فرم مشاوره پزشکیبه دليل عدم انجام معاينات كامل پزشكی به صورت حضوری، اين فرم صرفاً جهت تبادل نظر پزشكی می باشد. نام و نام خانوادگی ایمیل شماره تماس سن وزن قد زمان ازدواج بیشتر از یک سالکمتر از یک سال تعداد فرزندان سن همسر شغل درحال حاضر چه داروهایی را مصرف می کنید؟ سن بلوغ وضعیت تاهل مجردمتاهل آیا با همسرتان نسبت فامیلی دارید؟ بلیخیر سابقه سقط در همسر بلیخیر سابقه درمان ناباروری داشته اید؟ بلیخیر آیا مشکلی در انزال دارید؟ بلیخیر ایا مشکلی در نعوظ دارید؟ بلیخیر سابقه شیمی درمانی داشته اید؟ خیربلی سابقه بیماری های زیر در کودکی داشته اید؟ اوریون بعد بلوغپیچ خوردگی بیضهترومای بیضهبیضه نزول نکردههیچکدام ایا سیگار می کشید؟ خیربلی ایا الکل مصرف می کنید؟ خیربلی ایا داروهای روان گردان مصرف کنید؟ خیربلی ایا در یک رژیم غذایی سخت قرار دارید؟ خیربلی آیا به بیماری های زیر در حال حاضر مبتلا هستید؟ دیابتبیماری مزمن کلیهبیماری مزمن ریهتب طولانی مدتعفونت آمیزشیهیچکدام آیا سابقه جراحی داشته اید؟ واریکوسکلتومیوازکتومیهیدروسلفتقبیوپسی بیضهپیچ خوردگی بیضههیچکدام آیا از این دسته از داروها استفاده می کنید؟ داروهای ضد افسردگینیتروفورانتوئینسایمتیدینسولفالازینمکمل های استروئیدهیچکدام سابقه تماس با موارد زیر را داشته اید؟ مصرف هورمون رشدرادیوتراپیتماس با مواد شیمیاییتماس زیاد با گرماهیچکدام
