واریکوسل و تاثیرات آن بر باروری مردان

واریکوسل و ناباروری در مردان

 

واریکوسل

یکی از شناخته شـده تـرین و مهمتـرین عوامـل مـرتبط بـا ناباروری در مردان واریکوسل می باشد. واریکوسل به اتساع غیرعادی و پیچ خوردگی شبکه ی وریدی بالای بیضه ها (وریدهای شبکه ی پمپینی فرم) در درون طناب اسپرماتیک گفته می شود. واریکوسل باعث بزرگ شدن رگ های درون کیسه ی بیضه می شود. همچنین سبب ایجاد توده در بالا، پشت و درون کیسه ی بیضه می گردد. از آنجایی که دستگاه تناسلی مسئول تولید و انتقال اسپرم می باشد، پس هرگونه ناهنجاری در آن منجر به ناباروری است.

واریکوسل از معمول ترین دلایل کاهش کیفیت اسپرم است. در مواردی باعث کوچکتر شدن (آتروفی) بیضه می شود. احتمال ایجاد واریکوسل در سمت راست و چپ یکسان نیست به گونه ای که حدود ۹۰ درصد موارد در سمت چپ مشاهده می شود. واریکوسل در مـردان از شیوع نسبتاً بالایی برخوردار است. شـیوع این مشکل در جمعیت عمومی مردان با سن باروری حـدود ۲۰-۱۵درصـد گزارش شده است. بسیاری از مردان (حدود ۸۵ درصد) با وجود این ضایعه از باروری طبیعی برخوردار می باشند.با این جود، فراوانـی واریکوسل در مردانی که دارای مشکل باروری می باشند دو برابـر جمعیت عادی است (حدود ۴۰-۳۰ درصد ). در واقع فراوانی زیاد واریکوسل در جمعیت مردان نابارور از تئوری وجود ارتباط بین واریکوسـل و نابـاروری مردان حمایت می کند.

 

واریکوسل

علائم واریکوسل

اکثر مردان مبتلا به واریکوسل فاقد علامت می باشند. در طی معاینات پزشکی تشخیص داده می شود اما اگر علائمی ظاهر شود شامل:

  • درد بیضه (به خصوص در افرادی که مدت زیادی سرپا می ایستند)
  • احساس سنگینی در بیضه ها
  • کوچک شدن بیضه ها
  • وریدهای قابل مشاهده یا قابل لمس
  • ناباروری

انواع واریکوسل و تشخیص آن

جهت بررسی واریکوسل، باید بیمار درحالت ایستاده قرار بگیرد تا توسط پزشک معاینه صورت بگیرد. درجه بندی آن بر حسب اندازه و شدت و پیشرفت به شرح زیر می باشد:

  • گرید ۱ (کوچک) : رگ های واریسی قابل مشاهده نیست. ( با معاینه ی پزشک مشخص می شود که بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد و به طور همزمان مانور والسالوا را انجام می دهد)
  • گرید ۲ (متوسط) : قابل مشاهده نیست ولی خود بیمار در حالت ایستاده، حتی بدون انجام مانور والسالوا می تواند عروق واریسی را از روی بیضه لمس کند.
  • گرید ۳ (بزرگ) : بدون نیاز به لمس قابل مشاهده است.

لازم به ذکر است که، مانور والسالوا (زور زدن ) به گونه ای است، که فرد مجرای گلوی خود را ببندد (حبس نفس) و فشار درون شکمی و سینه را از طریق انقباض عضله های شکم و تنفسی افزایش دهد. جهت تشخیص  واریکوسل های کوچک می توان از روش هایی مانند سونوگرافی بیضه استفاده کرد.

روش های تشخیص واریکوسل

 

واریکوسل در نوجوانی

واریکوسل از نظر بالینی در دوران بلوغ ظاهر می شود و افزایش آن در مراحل مختلف بلوغ متفاوت است.  برخی متخصصان اورولوژی بر این باورند که این مشکل، تاثیر منفی پیشرونده بر اسپرماتوژنز دارد و در نهایت قدرت باروری نوجوانان را تحت تاثیر قرار می دهد. نکته ای که در مورد کودکان و نوجوانان حائز اهمیت است، پیشرونده بودن بیماری است که روند پیشرفت و نتیجه ی حاصل متفاوت است. جراحی هر نوع واریکوسل قابل لمس به ویژه در جوانی توصیه می شود چون در طولانی مدت ناباروری دائمی ایجاد می کند.

درمان واریکوسل

واریکوسل یک بیماری خوش خیم است اما درمان دارویی ندارد. امروزه بهترین روش درمانی انتخابی برای این بیماری، واریکوسلکتومی است. تصمیم گیری برای عمل بستگی به فاکتورهای گوناگونی مانند : شدت واریکوسل و سن بیمار و وضعیت باروری ( تاهل و داشتن یا نداشتن فرزند ) دارد. در مواردی که بیمار واریکوسل گرید دو یا سه داشته باشد و با ناباروری مراجعه کند، نیاز به عمل جراحی واریکوسلکتومی دارد. اگر واریکوسل با اختلال در آزمایش منی همراه باشد باز هم نیاز به جراحی دارد. در برخی از رفرنس ها اگر مرد جوانی با واریکوسل قابل مشاهده یا قابل لمس ( درجه سه یا دو ) مراجعه نماید و فعلا قصد بچه دار شدن هم نداشته باشد برای پیشگیری از اثرات نامطلوب آن بر باروری توصیه به عمل می شود.

ترمیم و جراحی واریکوسل

روش­ های درمانی واریکوسل یا با  برش جراحی است یا با روش آمبولیزاسیون (فرستادن لخته) از طریق پوست است. جراحی واریکوسل یا به اصطلاح پزشکی واریکوسلکتومی بستن وریدهای بیضه مبتلا می باشد که پس از انسداد این وریدها، به تدریج به دلیل عدم حرکت خون، وریدهای مسدود شده کوچک شده و از بین می روند. این اقدام از طریق برش کوچکی بر روی پوست شکم به طول ۴-۲ سانتی متر قابل انجام است.

روش های جراحی شامل مواردی همچون:

  • روش اینگوینال میکروسکوپیک

    با برش کوچکی در پایین شکم، نزدیک به خارج ریشه آلت و بالای بیضه با کمک میکروسکوپ انجام می‌شود. مزیت این روش حفظ شریان (سرخرگ) و عروق لنفاوی و عصب می‌باشد همچنبن، میزان عود  کمتر خواهد بود. میزان درد در این جراحی ۴-۰/۸ درصد می باشد.

  • روش جراحی اینگوینال

    تقریبا مانند روش اول است. بدون میکروسکوپ انجام می‌شود پس عوارض آن بیشتر است. میزان درد در این جراحی ۱۳ درصد می باشد.

  • روش جراحی با لاپاروسکوپ

    با ایجاد حدود سه سوراخ در شکم و فرستادن گاز به داخل شکم برای ایجاد فضای کافی برای کار انجام می‌شود. اما در این روش احتمال آسیب عروق بزرگ یا روده ‌ها،مثانه و… وجود دارد. میزان درد در این روش ۷ درصد است.

  • روش آمبولیزاسیون از راه پوست

    از راه وریدهای کنار ران صورت می گیرد.به صورت موضعی لخته خون خود بیمار یا مواد سنتتیک و مصنوعی دیگر به داخل وریدها فرستاده می‌شوند. این روش نیاز به متخصص رادیولوژی ماهر در این زمینه و تجهیزات پیشرفته دارد. میزان درد در این روش ۱۰-۸/۵ درصد می باشد.

در برخی مـوارد، واریکوسـل را بـه هـدف جلـوگیری از پیشروی آن درمان می کنند. ولی در بیشتر موارد، هدف از درمان واریکوسل افزایش میزان باروری از طریق بهبود عملکرد بیضـه و پارامترهای مایع منی می باشد. در برخی از مطالعـات پس از درمان از طریق عمـل جراحـی، بهبـودی در پارامترهـای اسپرمی، کاهش در شکست DNA و به دنبال آن ایجاد بارداری در همسران این افراد را نشان می دهد. اخیرا برخی اورولوژیست ها، ترمیم واریکوسل در مردان مبتلا به هیپوگنادیسم را ضروری دانسته اند چون اثر منفی بر عملکرد سلول های لایدیگ و ترشح تستوسترون دارد.

روش های جراحی واریکوسل

واریکوسل و ناباروری در مردان

مکانیسـم هـای پـاتولوژیکی پیشــنهادی بـرای افـراد مبـتلا بــه واریکوسل شامل موارد زیر است:

  • هیپوکسی بیضه
  •  اتساع وریدها
  •  افـزایش دمـای بیضه
  •  افزایش استرس اکسیداتیو و …

طبق مطالعات گذشته روند اسپرماتوژنز به افزایش دمای بیضه بسیار حساس است. با توجه به اینکه در افراد مبتلا به واریکوسل افزایش دما  ۶/۲ درجه سانتی گراد گزارش شده است، لذا این افزایش دمـا بـر روی اسپرماتوژنز تاثیر گذاشته درنتیجه، می تواند منجر به تولید اسپرم های نابالغ و احتمالا شکست DNA شود .
در افـراد مبـتلا بـه واریکوسـل، افزایش سلولهای التهـابی موجـود در بیضـه ماننـد سـلول هـای ماسـت سـل ، بـه عنـوان منبـع مهـم ایجاد کننـده اسـترس اکسیداتیو در این افراد است. تولید بیش از حـد اسـترس اکسـیداتیو توسط ماست سل ها می تواند منجر به موارد زیر شود:

  • شکست DNA

  • کاهش تحرک

  • اختلال در سلامت غشای اسـپرم

مطالعات نشان داده که اسپرم افراد مبتلا به واریکوسل به دلیل کمبود آنزیم هـای آنتـی اکسـیدانی در سیتوپلاسـم و همچنـین وجود اسیدهای چرب غیر اشـباع در غشـای پلاسـمایی در برابـر شوک های اکسیداتیو بسیار آسیب پذیر اسـت. بنـابراین اسـترس اکسیداتیو و شکست DNA ناشـی از اسـترس، از عوامـل عمـده کاهش کیفیـت مـایع منـی در ایـن افـراد اسـت. همچنین  واریکوسل باعث اختلال در عملکرد سلول های لایدیگ و در نتیجه باعث کاهش سطح سرمی تستوسترون می شود. در افـراد مبـتلا بـه واریکوسـل پارامترهای اسـپرمی از جملـه غلظـت، درصـد تحـرک اسـپرم و مورفولوژی طبیعی نسبت بـه افـراد بـارور پایین تراست. به علاوه، میزان آسیب DNA و کاهش سطح اسـترس اکسیداتیو نسبت به افراد بارور بالاتر است.

نتیجه گیری

دستگاه تناسلی در مردان مسئول تولیـد، بلـوغ و انتقـال اسـپرم است. هر گونه ناهنجاری ساختاری در این سیستم موجب ناباروری می شود. یکی از رایـج تـرین ناهنجـاری هـای ساختاری دستگاه تناسـلی کـه مـی توانـد در رونـد اسـپرماتوژنز اختلال ایجاد کند، واریکوسـل می باشد. افزایش دما و اخـتلال در روند اسپرماتوژنز، استرس اکسیداتیو و شکست DNA ناشـی از استرس، از عوامل عمده کاهش کیفیت مـایع منـی در افراد مبتلا به واریکوسل است که در نهایت می تواند موفقیت در باروری را تحت تاثیر قرار دهد.