هیپوگنادیسم و ناباروری در مردان

هیپوگنادیسم

آندروژن ها نقش بسیار مهمی در گسترش و حفظ عملکردهای باروری و جنسی مرد، ترکیب بدن، سلامت استخوان و رفتار ایفا می کنند. پایین بودن سطح آندروژن های در گردش خون در رحم می تواند باعث ایجاد اختلالات در رشد جنسی مردان، و در نتیجه ایجاد اختلالات مادرزادی در دســتگاه تناسلی مرد شود.
بعدها در زندگی، این اختلال ممکن اســت باعث کاهــش باروری، اختلال عملکرد جنسی، کاهش تشکیل عضله، اختلالات متابولیســم چربی و اختلالات شــناختی شود. سطح تستوسترون با پیری اندکی کاهش می یابد. علائم و نشانه های ایجاد شده در اثر این کاهش می تواند یک بخش طبیعی از پیری محسوب شود. با این حال، سطح پایین تستوسترون با چاقی ، بیماریهای ِ مزمن و متعدد همراه اســت و برخی از بیماران علامت دار ممکن است از درمان با تستوسترون نفع ببرند.

هیپوگنادیسم چیست؟

هیپوگنادیسم بیشتر در مردان مسن، در مردان چاق، مردان همزمان مبتلا به بیماری های دیگر و در مردانی که وضعیت سلامتی خوبی ندارند، شایع است.
طبقه بندی هیپوگنادیسم
هیپوگنادیسم در اثر نارسایی بیضه ها، یا دراثر اختلال و بی نظمی در یک یا سطوح متعددِ محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد ایجاد می شود. هیپوگنادیسم را میتوان با توجه به اختلال در سطح طبقه بندی کرد:
1. بیضه ها( هیپوگنادیسم اولیه)
2. هیپوتالاموس و هیپوفیز (هیپوگنادیسم ثانویه)
3. هیپوتالاموس/هیپوفیز و گنادها(هیپوگنادیسم در مردان بالغ)
4. اندام های هدف آندروژن(عدم حساسیت و مقاومت آندروژن)

 

هیپوگنادیسم با منشا بیضه ای در مردان (هیپوگنادیسم اولیه)

نارسایی بیضه ای اولیه شایعترین علت هیپوگنادیسم است و منجر به سطوح کم تستوسترون، تضعیف اسپرماتوژنز و افزایش گنادوتروپین ها میشود. مهمترین انواع بالینی هیپوگنادیسم اولیه شامل سندرم کلاین فلتر و تومورهای بیضه ای هستند. سندرم کلاین فلتر 0.2 درصد از جمعیت مردان را تحت تاثیر قرار میدهد.کلاین فلتر شایعترین هیپوگنادیسم در مردان و رایجترین ناهنجاری کروموزومی عددی باXXY،47 است. این سندرم به دلیل عدم جدایی در طی تقسیم میوتیک پدری یا مادری سلولهای زایای ایجاد میشود. تومورهای بیضه ای، شایعترین نوع سرطان در مردان جوان بعد از بلوغ هستند. در 25 درصد از مردان مبتلا به تومورهای بیضه، کمبود تستوسترون بعد از درمان ایجاد می-شود.

هیپوتالاموس و هیپوفیز (هیپوگنادیسم ثانویه)

نواقص اصلی هیپوتالاموس یا هیپوفیز باعث نارسایی بیضه ای ثانویه می¬شود. شناسایی هیپوگنادیسم اهمیت بالینی زیادی دارد چرا که می¬تواند پیامدِ پاتولوژی هیپوفیز )از جمله پرولاکتینمی( باشد و باعث ناباروری شود که می¬توان با تحریک هورمونی در اکثر بیماران مبتلا به هیپوگنادیسم ثانویه به حالت اول بازگرداند.
انواع هیپوگنادیسم ثانویه:
1. هیپرپرولاکتینمی
2. هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک ایزوله
3. سندرم کالمن: این اختلالات با اختلال در ترشح هیپوتالاموس یا عمل GnRH و در نتیجه تضعیف ترشح هیپوفیزی LH و FSH مشخص می¬شوند. خطای مادرزادی دیگر در مهاجرت یا لانه گزینی نورون های ترشح کننده GnRH منجر به سندرم کالمن می شود. مهمترین علامت، تأخیر اساسی در بلوغ است که متداول ترین علت به تأخیر افتادن بلوغ است.
4. نقص ثانویه GnRH
5. کم کاری غده هیپوفیز
6. آدنومای هیپوفیز
7. سندرم پرادر-ویلی
8. هیپوپازی آدرنال مادرزادی با هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک
9. سندرم Pasqualini

 هیپوگنادیسم مردان ناشی از نقص در عملکرد مختلط هیپوتالاموس/هیپوفیز و گنادها:

ترکیب نارسایی بیضه ای اولیه و ثانویه منجر به سطوح کم تستوسترون و سطوح متغیر گنادوترپین میشود. سطح گنادوترپین به نارسایی اولیه یا ثانویه وابسته است. همچنین این بیماری به عنوان هیپوگنادیسم با شروع دیررس و هیپوگنادیسم مرتبط با سن شناخته شده است.

ارزیابی تشخیصی:

هیپوگنادیسم براساس علائم ماندگار و نشانه های مربوط به کمبود آندروژن و ارزیابی سطوح همواره کم تستوسترون )حداقل در دو نوبت (با یک روش معتبر تشخیص داده می شود.

علایم بالینی:

کم بودن سطح آندروژن های در گردش ممکن است با علائم و نشانه هایی همراه باشد. تاخیر در بلوغ، بیضه های کوچک، ناباروری مربوط به فاکتورهای مرد،کاهش موی بدن، ژنیکوماستی،کاهش توده بدون چربی بدن و قدرت عضله، چاقی احشایی، کاهش میل و فعالیت جنسی، اختلال در نعوظ، نعوظ شبانه کمتر یا تقلیل یافته، گُرگرفتگی، تغییرات در خلق و خو، خستگی و عصبانیت، اختلال در خواب، سندرم متابولیک، مقاومت به انسولین و کاهش عملکرد شناختی.
مدیریت بیماری:
هدف از درمان بازگرداندن سطح تستوسترون به مقدار فیزیولوژیکی در مردان با سطح همواره کمِ تستوسترون سرم و علائم وابسته به کمبود آندروژن است. هدف بهبود کیفیت زندگی، حسِ خوب بودنِ عملکرد جنسی، تقویت عضله و تراکم ماده معدنی استخوان است.
• موارد استعمال درمان با تستوسترون:
تاخیر در بلوغ) ایدیوپاتیک، سندرم کالمن(، سندرم کلاین فلتر با هیپوگنادیسم، اختلال عملکرد جنسی و تستوسترونِ کم توده استخوانی کم در هیپوگنادیسم، مردان بالغ با تستوسترون کم و علائم متعدد ارجح و سازگار و علائم هیپوگنادیسم پس از درمانِ ناموفق چاقی و ابتلای همزمان به چند بیماری، کم کاری هیپوفیز، دیس ژنز بیضه و هیپوگنادیسم

 موارد منع استعمال درمان با تستوسترون:

سرطان پروستات، سرطان پستان مردان، آپنه شدید خواب، ناباروری مردان- تمایل شدید برای داشتن فرزند، هماتوکریت بیش از 0.54 درصد، علائم مجاری ادراری با شدت کمتر ناشی از هیپرپلازی خوش¬خیم پروستات، نارسایی مزمنِ قلبی شدید.

انتخاب نوع درمان:

فراورده های دارویی متعددی برای درمان هیپوگنادیسم در دسترس هستند که در مسیر تجویز و فارماکوکینتیک و عوارض جانبی با هم فرق دارند و بایستی با تصمیمِ مشترک پزشک و بیمار انتخاب شوند. در مرحله اول درمان، فراورده های دارویی کوتاه اثر به داروهای طولانی اثر ترجیح داده می شوند، که ایجاد هرگونه عارضه جانبی را میتوان فوراً مشاهده کرد و درصورت نیاز درمان را متوقف کرد. داروهای موجود شاملِ فراورده های دارویی خوراکی، تزریق های داخل عضلانی و ژل و چسب های ترانس درمال هستند.

فرآورده های دارویی

1. آندکانوات تستوسترون: آندوکانواتِ تستوسترون، به طور گسترده استفاده می شود و مطمئن ترین سیستم رسانش خوراکی دارو است و به ندرت باعث افزایش سطح تسوسترون بالایِ رنج متوسط می شود از این رو، به ندرت با عوارض جانبی همراه است در تجویز خوراکی جذبِ دارو به دریافت همزمان غذای چرب بستگی دارد. همچنین آندودکانوات تستوسترون به صورت تزریق داخل عضلانی طولانی اثر دردسترس است. این دوره طولانیِ عمل، غلظتِ نرمال سطح سرمی تستوسترون را برای کل دوره تضمین میکند، اما درصورت ظهورِ پیامدها، دوره نسبتاً طولانی شستشو ممکن است باعث ایجاد مشکلاتی شود.

2. سیپیونات و انانتات تستوسترون: سیپیونات و انانتات تستوسترون به صورت سیستم های رسانش داخل عضلانی کوتاه اثر دردسترس هستند )در فواصل 2-3 هفته) که فرآورده های دارویی ایمن و معتبری هستند. با این حال، این داروها ممکن است باعث ایجاد نوسانات در تستوسترون سرم )از سطح بالا تا سطح کمتر از نرمال) شوند و متعاقباً با دوره های متناوب سلامتی و دوره های پاسخ بالینی غیررضایت بخش همراه هستند. همچنین با افزایش سرعت اریتروسیتوز همراه هستند.

3. تستوسترونِ ترانس درمال: فراورده های تستوسترونِ ترانس درمال به صورت چسب یا ژل های پوستی در دسترس هستند. این داروها یک سطح تستوسترون سرمِ نرمال و یکدست به مدت 24 ساعت فراهم می¬کنند. اثرات جانبی رایج شامل سوزش پوست در محل استفاده )چسب ها( و احتمال انتقال بین افراد درصورت عدم اتخاذ اقدامات احتیاطی مناسب می باشند.

4. تستوسترون دهانی و زیرزبانی: تستوسترون دهانی و زیرزبانی، سیستم های رسانش موثری هستند که به خوبی قابل تحمل هستند و می توانند یک دستاورد یکنواخت و موثر سطح تستوسترون فیزیولوژیکی با تجویز روزانه ارائه دهند.